Antitrombóticos en las prótesis valvulares biológicas: ¿cuál es el mejor camino a seguir? / Antithrombotics in biological valve prostheses: what is the best way forward? / Antitrombóticos em próteses de válvulas biológicas: qual é o melhor caminho a seguir?

La enfermedad valvular cardíaca es una condición muy frecuente en la población general y un porcentaje considerable de estos pacientes requieren un tratamiento intervencionista sobre su valvulopatía para lograr atenuar su evolución natural. En este contexto, en la actualidad ha aumentado el uso de las prótesis valvulares biológicas para su tratamiento y, con ello, surge el dilema del manejo antitrombótico en estos pacientes en términos de prevención de tromboembolias y eventos hemorrágicos. ¿Cuál es el fármaco más efectivo y seguro en el período posoperatorio temprano? ¿Qué antitrombóticos podemos utilizar en el período posoperatorio tardío? ¿Qué estrategia seguimos cuando el paciente presenta otras indicaciones de anticoagulación? El objetivo de esta revisión es valorar la evidencia actual respecto al tratamiento antitrombótico en pacientes portadores de prótesis valvulares biológicas con y sin indicaciones adicionales de anticoagulación.

Heart valve disease is a very common condition in the general population and a considerable percentage of these patients require interventional treatment for their valve disease to mitigate its natural evolution. In this context, the use of biological prosthetic valves for their treatment has now increased, and with this, the dilemma of antithrombotic management in these patients arises, in terms of prevention of thromboembolism and hemorrhagic events. What is the most effective and safe drug in the early postoperative period? What antithrombotics can we use in the late postoperative period? What strategy do we follow when the patient presents other indications for anticoagulation? The objective of this review is to assess the current evidence regarding antithrombotic treatment in patients with biological prosthetic valves with and without additional indications for anticoagulation.

A valvopatia é uma condição muito comum na população geral e uma porcentagem considerável desses pacientes necessita de tratamento intervencionista para sua valvopatia para amenizar sua evolução natural. Nesse contexto, o uso de próteses valvares biológicas para seu tratamento tem aumentado, e com isso surge o dilema do manejo antitrombótico nesses pacientes em termos de prevenção de tromboembolismo e eventos hemorrágicos. Qual é o fármaco mais eficaz e seguro no pós-operatório imediato? Que antitrombóticos podemos usar no pós-operatório tardio? Que estratégia seguimos quando o paciente apresenta outras indicações de anticoagulação? O objetivo desta revisão é avaliar as evidências atuais sobre o tratamento antitrombótico em pacientes com próteses valvares biológicas com e sem indicações adicionais de anticoagulação.

A computational predicting of possible inhibitors of the main SARS-CoV-2 protease found in Algerian herbal medicines

COVID-19 is a zoonotic viral disease caused by the SARS-CoV-2 virus. Its abrupt outbreak has caused a tremendous challenge to public health systems due to the rapid spread of the virus. In this sense, a great deal of work has been focused on finding substances from herbal plants to be used against this virus. In order to investigate the molecular interactions between natural metabolites from Algerian herbal plants and the SARS-CoV-2 protease Mpro, computational docking and molecular dynamics were used, also the drug likeness degree and in silico ADMET prediction were carried out in this study. warfarin and catalponol preferentially binds to a pocket of the SARS-Cov-2 Mpro active site that is made up of residues His 41 to Glu 166 and Leu 27 to His 163 with a relatively low binding energy of -7.1 and -6.6 kcal/mol respectively. Dynamic molecular assay further established that only warfarin managed to stay in the active site. The results suggest that warfarin may be an interesting candidate for development as a medical treatment of COVID-19 and more research is proposed, without disregarding its toxicity which deserves to be well studied.

El COVID-19 es una enfermedad zoonótica causada por el virus SARS-CoV-2. Su abrupto brote en años recientes ha supuesto un tremendo desafío para los sistemas de salud pública, como resultado de la rápida propagación del virus. En tal sentido, muchos trabajos se han centrado en encontrar sustancias de origen vegetal, para ser utilizadas contra este virus. Se realizaron estudios de acoplamiento computacional y dinámica molecular para investigar las interacciones moleculares entre los metabolitos secundarios de las plantas herbales argelinas con la Proteasa Mpro del SARS-CoV-2, también se realizaron estudios de semejanza con drogas mediante ADMET computacional. La warfarina y el catalponol se unen preferentemente al sitio activo SARS-Cov-2 Mpro que se compone de residuos His 41 a Glu 166 y Leu 27 a His 163 con una energía de enlace relativamente baja, -7,1 y -6,6 kcal/mol respectivamente. Los ensayos de dinámica molecular establecieron además que sólo la warfarina logró permanecer en el sitio activo. Estos resultados sugieren que la warfarina puede ser un candidato interesante para el desarrollo como tratamiento médico de COVID-19 e instan a realizar más investigaciones, sin dejar de lado estudios de toxicidad respectivos.

A COVID-19 é uma doença zoonótica causada pelo vírus SARS-CoV-2, cujo surto abrupto nos últimos anos representou um tremendo desafio para os sistemas de saúde pública devido à rápida disseminação do vírus. Nesse sentido, muitos trabalhos têm se concentrado em encontrar substâncias de origem vegetal, para serem utilizadas contra esse vírus. Estudos de ancoragem computacional e dinâmica molecular foram conduzidos para investigar as interações moleculares entre metabólitos secundários de ervas argelinas com o SARS-CoV-2 Protease Mpro, estudos de similaridade de drogas também foram conduzidos usando ADMET in silico. A varfarina e o catalponol ligam-se preferencialmente ao sítio ativo SARS-Cov-2 Mpro que é composto pelos resíduos His 41 a Glu 166 e Leu 27 a His 163 com uma energia de ligação relativamente baixa, -7,1 e -6,6 kcal/mol, respectivamente. Ensaios de dinâmica molecular estabeleceram ainda que apenas a varfarina conseguiu permanecer no sítio ativo. Esses resultados sugerem que a varfarina pode ser um candidato interessante para desenvolvimento como tratamento médico para COVID-19 e exigem mais pesquisas, incluindo os respectivos estudos de toxicidade.

Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental / Management of the anticoagulated patient in dental surgery / Gerenciamento do paciente anticoagulado em cirurgia odontológica

Introducción: una adecuada hemostasia es crucial para el éxito del tratamiento odontológico invasivo, ya que los problemas de sangrado pueden dar lugar a complicaciones asociadas a una importante morbimortalidad. El tratamiento odontológico de pacientes que tienden a un mayor riesgo de sangrado debido al uso de fármacos anticoagulantes plantea un desafío en la práctica diaria de los profesionales de la odontología. El conocimiento adecuado de los mecanismos subyacentes a la hemostasia y el manejo optimizado de estos pacientes son, por lo tanto, cuestiones muy importantes. Se realiza un estudio de los fármacos anticoagulantes actualmente disponibles en el mercado, evaluando los riesgos y beneficios de suspender dicho fármaco previo a un tratamiento odontológico invasivo. Además, se hace una revisión de los protocolos de manejo actuales que se utilizan en estos pacientes. Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Epistemonikos y Medline/PubMed; en el portal Timbó y en la biblioteca virtual Scielo. Abarcando todos los estudios publicados en los últimos 15 años en inglés y español. Se encontraron 30 artículos, se seleccionaron 15 en primera instancia para finalizar con 11 artículos. En dicha selección el filtro fue que los demás artículos se referían a otros anticoagulantes que no eran parte de este trabajo. Resultados: se han desarrollado múltiples protocolos de manejo, aunque en todos los casos se requiere una historia clínica completa, junto con pruebas hemostáticas complementarias para minimizar los riesgos derivados del tratamiento odontológico. Discusión: muchos autores consideran que la medicación de los pacientes indicada para el tratamiento de una enfermedad de base no debe ser alterada o suspendida a menos que así lo indique el médico prescriptor. Se ha demostrado que las medidas hemostáticas locales son suficientes para controlar los posibles problemas de sangrado derivados del tratamiento dental.

Introduction: Adequate hemostasis is crucial for the success of invasive dental treatment, since bleeding problems can lead to complications associated with significant morbidity and mortality. The dental treatment of patients who are prone to an increased risk of bleeding due to the use of anticoagulant drugs poses a challenge in the daily practice of dental professionals. Adequate knowledge of the mechanisms underlying hemostasis and optimized management of these patients are therefore very important issues. A review is made of the anticoagulant drugs currently available on the market, evaluating the risks and benefits of suspending such a drug prior to invasive dental treatment. In addition, a review is made of the current management protocols used in these patients. Material and methods: A bibliographic search was carried out in the Epistemonikos and Medline/PubMed databases; in the Timbo portal and in the Scielo virtual library. All the studies published in the last 15 years in English and Spanish were included. Thirty articles were found, 15 were selected in the first instance to end up with 11 articles. In this selection, the filter was that the other articles referred to other anticoagulants that were not part of this work. Results: multiple management protocols have been developed, although in all cases a complete clinical history is required, together with complementary hemostatic tests to minimize the risks derived from dental treatment. Discussion: many authors consider that the patient's medication indicated for the treatment of an underlying disease should not be altered or suspended unless so indicated by the prescribing physician. It has been shown that local hemostatic measures are sufficient to control possible bleeding problems derived from dental treatment.

Introdução: A hemostasia adequada é crucial para o sucesso do tratamento dentário invasivo, pois problemas de sangramento podem levar a complicações associadas a uma morbidade e mortalidade significativas. O tratamento odontológico de pacientes que são propensos a um risco maior de sangramento devido ao uso de drogas anticoagulantes representa um desafio na prática diária dos profissionais da odontologia. O conhecimento adequado dos mecanismos subjacentes à hemostasia e o gerenciamento otimizado desses pacientes são, portanto, questões muito importantes. É realizada uma revisão dos anticoagulantes atualmente disponíveis no mercado, avaliando os riscos e benefícios de descontinuar tal medicamento antes do tratamento dentário invasivo. Além disso, é feita uma revisão dos protocolos de gerenciamento atuais usados nesses pacientes. Material e métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Epistemonikos e Medline/PubMed; no portal Timbo e na biblioteca virtual Scielo. Todos os estudos publicados nos últimos 15 anos, em inglês e espanhol, foram incluídos. Trinta artigos foram encontrados, 15 foram selecionados em primeira instância para acabar com 11 artigos. Nesta seleção, o filtro foi que os outros artigos se referiam a outros anticoagulantes que não faziam parte deste trabalho. Resultados: foram desenvolvidos múltiplos protocolos de gerenciamento, embora em todos os casos seja necessário um histórico clínico completo, juntamente com testes hemostáticos complementares para minimizar os riscos derivados do tratamento odontológico. Discussão: muitos autores consideram que a medicação os pacientes indicada para o tratamento de uma doença subjacente não deve ser alterada ou descontinuada, a menos que o médico que a prescreve dê instruções nesse sentido. Medidas hemostáticas locais demonstraram ser suficientes para controlar potenciais problemas de sangramento resultantes do tratamento odontológico.

Relación entre la presión arterial y el control de la hemorragia post-exodoncia en pacientes bajo tratamiento con warfarina / Relationship between blood pressure and hemorrhage control post exodontia in patients under warfarin treatment

Objetivo: Determinar la relación entre el nivel de pre- sión arterial (PA) y la hemorragia post-exodoncia aplicando medidas de hemostasia local en pacientes bajo tratamiento con warfarina. Materiales y métodos: Este estudio se realizó sobre 30 pacientes (15 hombres y 15 mujeres) bajo tratamiento anti- coagulante oral (TACO) con warfarina. Los pacientes concu- rrían al programa de TACO del Hospital y Centro de Referen- cia de Salud El Pino (HEP y CRS). Se les realizaron una o dos extracciones dentales (n=38) sin suspensión del anticoagulan- te oral a pacientes que tuvieran un coeficiente internacional normalizado (INR) del día menor o igual a 3. Se aplicaron medidas de hemostasia local con gasa compresiva y/o sutura en 30 de las extracciones dentales. Los procedimientos quirúr- gicos fueron llevados a cabo en el Servicio Dental del CRS y HEP. Se registraron las siguientes variables: 1) PA previa a la exodoncia, 2) PA a los 30 minutos, 3) Presencia o ausencia de hemorragia a los 30 minutos post-exodoncia y 4) PA y presen- cia o ausencia de hemorragia a las 24 horas post-exodoncia. Se estudió la relación entre el nivel de PA y la hemorragia post-exodoncia. Resultados: De todos los pacientes evaluados, ninguno presentó hemorragia post-exodoncia en los distintos momen- tos de evaluación, independientemente de cuál fuera su PA. No se encontraron efectos de la variable PA ­considerando valores de PA sistólica (PAS) por debajo de 140 mmHg y de PA diastólica (PAD) menores a 90 mmHg- en relación con la hemorragia post-exodoncia. Conclusión: De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, la presión arterial con PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg no es un factor que influya en el sangrado post-exodoncia en pacientes bajo tratamiento con warfarina con ≤3 (AU)

Aim: To establish the relationship between blood pres- sure (BP) level and post-exodontic hemorrhage by applying local hemostasis measures in patients under warfarin treat- ment. Materials and methods: This study was conducted in 30 patients (15 men and 15 women) under oral anticoagu- lant (OAC) treatment with warfarin. The patients attended the TACO program of the "Hospital y Centro de Referencia de Salud el Pino (HEP y CRS)". One or two dental extractions (n=38) were performed in the patients that had an INR low- er or equal to 3, without suspending the oral anticoagulant treatment, applying local hemostasis measures with compres- sive gauze and/or suture in 30 of the extractions. The surgical procedure was carried out in the Dental Department of the CRS and HEP. The following variables were registered: 1) BP prior to extraction, 2) BP after 30 minutes, 3) presence or absence of hemorrhage after 30 minutes post-exodontia and 4) BP and presence or absence of hemorrhage 24 hours post-exodontia. The relation between BP level and post-exo- dontic bleeding was studied. Results: Considering all the examined patients, none of them presented post-exodontic hemorrhage at any of the dif- ferent moments of evaluation, regardless of their BP level. No effect of the BP variable ­considering a range of systolic BP SBP) below 140 mmHg and a diastolic BP (DBP) under 90 mmHg- was found in relation to post-exodontic hemorrhage. Conclusion: According to the results obtained in this study, blood pressure with SBP <140 mmHg and DBP <90 mmHg is not an influential factor in post-exodontic bleeding in patients under warfarin treatment with ≤3 (AU)

Caracterización de una población pediátrica seguida en una clínica de anticoagulación / Description of a pediatric population followed at an anticoagulation clinic

Resumen Introducción: En la población pediátrica, el 95% de las tromboembolias venosas son secundarias a un factor de riesgo; la presencia de catéter venoso central es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de trombosis venosa profunda en esta población. Los estudios en población adulta sobre el uso de anticoagulantes se han extrapolado a la población pediátrica, y por ello es importante tener en cuenta las características diferenciales entre ambas poblaciones. Método: Se realizó un estudio descriptivo en el que se revisaron 2300 registros clínicos de pacientes seguidos por la Clínica de Anticoagulación institucional desde 2011 hasta 2019, buscando identificar pacientes menores de 18 años que hubieran recibido manejo anticoagulante ambulatorio. Resultados: Se encontraron 43 pacientes menores de 18 años, el 60% de sexo femenino, con una edad promedio de 9.8 ± 5.2 años. El antecedente patológico más prevalente fueron las valvulopatías (28%). Las principales indicaciones para recibir manejo anticoagulante incluyeron cardiopatías congénitas (21%), prótesis valvular cardíaca mecánica (21%, 5 aórticas y 4 mitrales) y trombosis venosa profunda (14%). La warfarina se utilizó en el 72% de los pacientes. El 81% de los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante extendido. Las principales complicaciones durante el tratamiento anticoagulante fueron sangrado ginecológico y cutáneo, así como trombocitopenia. Conclusiones: Las cardiopatías congénitas y las valvulopatías cardíacas son las principales indicaciones para considerar el manejo anticoagulante en la población pediátrica. La warfarina es el medicamento más utilizado en forma ambulatoria en esta población. La adherencia adecuada y el seguimiento ambulatorio en esta población requieren herramientas adicionales para lograr un excelente tratamiento anticoagulante.

Abstract Introduction: In pediatric patients, 95% of venous thromboembolisms are secondary to a risk factor; the presence of central venous catheter is the most important risk factor for the development of deep vein thrombosis in this population. Studies about anticoagulation treatment in adult patients have been extrapolated to the pediatric population, it is important to consider the differential characteristics between these two populations. Method: A descriptive study was conducted; there were reviewed 2300 clinical records of patients followed by the institutional anticoagulation clinic from 2011 to 2019, looking for underage patients who have received ambulatory anticoagulation treatment management. Results: 43 patients under the age of 18 years old were found. 60% were female and the average age was 9.8 ± 5.2 years. The most prevalent pathological antecedent was valve disease (28%). The main indications for anticoagulant treatment included congenital heart disease (21%), mechanical heart valves (21%, 5 aortic and 4 mitral) and deep vein thrombosis (14%). Warfarin was found in 72% of patients. 81% of patients received extended anticoagulation therapy. The main complications during anticoagulant treatment included gynecological and cutaneous bleeding, as well as thrombocytopenia. Conclusions: Congenital heart disease and heart valve disease are the main indications for considering anticoagulation treatment in the pediatric population. Warfarin is the most formulated anticoagulant in this outpatient population. Adequate adherence and outpatient follow-up in requires additional tools to achieve excellent anticoagulant treatment.

Estudios genéticos del metabolismo de la warfarina y su utilidad en la toma de decisiones / Genetic studies of warfarin metabolism and its usefulness in decision making

Resumen Introducción: Al momento de valorar la necesidad de realizar un reemplazo quirúrgico valvular cardiaco es posible elegir entre una válvula mecánica o una bioprotésica; la elección debe tener presentes los riesgos de la terapia anticoagulante y la necesidad potencial o el riesgo de nuevas intervenciones. La anticoagulación se realiza con antagonistas de la vitamina K, y de estos, la warfarina es el que se prescribe con mayor frecuencia. Por su metabolismo hepático (P450), dicho medicamento tiene múltiples interacciones farmacológicas y no farmacológicas que en ocasiones se convierten en un verdadero problema en la práctica clínica. Hasta la fecha no se recomienda realizar de forma rutinaria una dosificación guiada por genotipo; sin embargo, se requieren estudios genéticos para definir conductas médicas cuando se hace difícil su manejo. Caso clínico: Se describe el caso de una mujer de 37 años portadora de una válvula mitral mecánica por enfermedad reumática, anticoagulada de forma crónica con warfarina; sin embargo, durante el seguimiento tuvo múltiples consultas a urgencias (entre dos y tres veces por mes) por niveles de anticoagulación en rangos subterapéuticos, como valores elevados de INR. Presentó infarto agudo de miocardio con coronarias sanas e isquemia cerebral transitoria en contexto de INR bajo, considerados así de etiología tromboembólica. Por estas dificultades se decidió realizar la medición de los niveles de factor II de la coagulación, el cual fue normal a pesar del uso del medicamento, por lo que se sospechó resistencia al fármaco. Se solicitó estudio genético que mostró genotipo asociado con actividad enzimática reducida o normal de la CYP2C9, además un genotipo WARF CYP2C9 *1/*2 y WARF VKORC1 A/A, con lo cual se concluyó que la paciente presentaba un comportamiento metabólico divergente para warfarina. Se decidió realizar un reemplazo de válvula mecánica por válvula bioprotésica, con el objetivo de suspender el uso de la warfarina. La paciente presentó una evolución clínica satisfactoria. Conclusiones: La farmacogenética ha logrado identificar polimorfismos en los genes implicados en el metabolismo de la warfarina, los cuales están relacionados con riesgo de sangrado. Estas variantes se encuentran relacionadas con los genes CYP2C9, CYP4F2 y VKORC1. Si bien no se ha demostrado un impacto clínico en los ajustes de warfarina guiados por genotipo, dichos exámenes se hacen necesarios en algunos casos para sugerir un cambio en la dosis del medicamento o su suspensión definitiva.

Abstract Introduction: When assessing the need for a cardiac valvular surgical replacement, it is possible to choose between a mechanical or bioprosthetic valve; The choice must take into account the risks of anticoagulant therapy and the potential need and/or risk of new interventions. Anticoagulation is performed with vitamin K antagonists and warfarin is the most commonly prescribed of these. This medicine due to its hepatic metabolism (P450) has multiple pharmacological and non-pharmacological interactions that sometimes become a real problem in clinical practice. To date, it is not recommended to routinely perform a genotype-guided dosage. However, such genetic studies are necessary to define medical behaviors when handling is difficult. Case report: It is described a case of a 37-year-old woman with a mechanical mitral valve due to rheumatic disease, chronically anticoagulated with warfarin; however, during the follow-up with multiple emergency consultations (2-3 times per month) for anticoagulation levels in subtherapeutic ranges such as elevated INR levels. She presented acute myocardial infarction with healthy coronary arteries and transient cerebral ischemia in the context of low INR thus considered thromboembolic etiology. Due to these difficulties, it was decided to measure coagulation factor II levels, which was normal despite the use of the drug, suspecting drug resistance. A genetic study was requested that showed genotype associated with reduced or normal CYP2C9 enzymatic activity, plus a WARF CYP2C9 * 1/* 2 and WARF VKORC1 A/A genotype concluding that the patient presented a divergent metabolic behavior for warfarin. It was decided to perform a mechanical valve replacement with a bioprosthetic valve, in order to suspend the use of warfarin. The patient presented a satisfactory clinical evolution. Conclusions: Pharmacogenetics has managed to identify polymorphisms in the genes involved in warfarin metabolism, which are related to bleeding risk. These variants are related to the CYP2C9, CYP4F2 and VKORC1 genes. Although no clinical impact has been demonstrated in genotype-guided warfarin adjustments, such tests are necessary in some cases to suggest a change in the dose of the medication or the definitive suspension.

Tiempo en rango terapéutico en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con warfarina en el Instituto Nacional del Tórax / Time in therapeutic range in patients with atrial fibrillation anticoagulated with warfarin at the Instituto Nacional de Torax

INTRODUCCIÓN: la fibrilación auricular es la arritmia más frecuente, siendo una patología trombogénica, por lo que en la mayoría de los casos es necesaria la anticoagulación. Uno de los agentes más usados es la warfarina y su efecto se determina mediante el INR y el tiempo que el paciente se mantiene en rango terapéutico, denominado Tiempo en Rango Terapéutico. OBJETIVO: determinar el Tiempo en Rango Terapéutico en pacientes con Fibrilación Auricular que acuden a consulta externa de cardiología en el Instituto Nacional del Tórax MATERIALES Y MÉTODOS: se hizo la revisión de expedientes clínicos de pacientes que acudieron a consulta externa de cardiología con fibrilación auricular de 2017 a 2019 y se calculó el TTR mediante el método de Rosendaal y porcentaje de INRs en rango terapéutico RESULTADOS: de 212 pacientes dentro del universo se incluyeron en el estudio 49 pacientes. La edad promedio fue de 67,49 ±12,33 años, con un 63,3% de pacientes de sexo femenino. El TTR calculado por método de Rosendaal fue de 34±25,98% y el TTR calculado por porcentaje de INRs en rango fue de 31,31±24,01%. El porcentaje de pacientes con TTR adecuado (≥70%) fue del 10,2%. CONCLUSIÓN: los pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con warfarina que acuden a consulta externa de cardiología del Instituto Nacional del Tórax presentan un nivel inadecuado de Tiempo en rango terapéutico. (AU)

INTRODUCTION: atrial fibrillation is the most frequent arrhythmia, being a thrombogenic pathology, so anticoagulation is necessary in most cases. One of the most used agents is warfarin and its effect is determined by the INR and the time that the patient remains in the therapeutic range, called Time in Therapeutic Range OBJECTIVE: to determine the Time in Therapeutic Range in patients with Atrial Fibrillation who attend outpatient cardiology consultation at the Instituto Nacional del Tórax MATERIALS AND METHODS: the clinical records of patients who attended the outpatient cardiology consultation with atrial fibrillation from 2017 to 2019 were reviewed and the TTR was calculated using the Rosendaal method and percentage of INRs in the therapeutic range RESULTS: of 212 patients within the universe, 49 patients were included in the study. The average age was 67.49 ± 12.33 years, with 63.3% of female patients. The TTR calculated by the Rosendaal method was 34 ± 25.98% and the TTR calculated by percentage of INRs in range was 31.31 ± 24.01%. The percentage of patients with adequate TTR (≥70%) was 10.2%. CONCLUSION: patients with atrial fibrillation anticoagulated with warfarin who attend the outpatient clinic of cardiology of the Instituto Nacional del Tórax present an inadequate level of Time in therapeutic range.(AU)

Características de pacientes atendidos en dos clínicas de anticoagulación de Colombia / Characteristics of patients in two anticoagulation clinics in Colombia

Resumen Objetivo: Establecer las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes anticoagulados atendidos en las clínicas de anticoagulación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) y del Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellín (HUSVF), en los años 2015 y 2016. Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. La población de referencia la conformaron los pacientes atendidos en las clínicas de anticoagulación del HUSVF y el HUFSFB en el periodo comprendido entre marzo de 2015 y marzo de 2016. La información se tomó de los registros clínicos de ambos hospitales y para el análisis se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Se evaluaron 502 pacientes en las dos clínicas de anticoagulación, con una edad promedio de 64 años en el HUFSFB y de 61 años en el HUSVF. La principal indicación de anticoagulación fue fibrilación o flutter auricular en el HUSVF (46.5%) y enfermedad tromboembólica venosa en el HUFSFB (69.7%). El 100% de los pacientes del HUSVF fueron anticoagulados con warfarina, frente a solo el 23% de los del HUFSFB; el tiempo en rango terapéutico fue del 69% en el HUFSFB y del 55% en el HSVF. Se presentó retrombosis en tres pacientes en cada una de las instituciones, y los eventos de sangrado fueron 7 (3,8%) en el HUFSFB y 30 (9,3%) en el HUSVF. Conclusiones: Las diferencias administrativas entre las dos instituciones se ven reflejadas en los resultados obtenidos. Existe, ligada al sistema de salud de nuestro país, una gran diferencia en la población, las enfermedades y el acceso a los servicios y a los medicamentos.

Abstract Objective: To establish the demographic, clinical and therapeutic characteristics of the anticoagulated patients treated at the anticoagulation clinics of Fundación Santa Fe de Bogotá (HUSVF) and Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellin (HUFSFB), between 2015 and 2016. Method: A transversal retrospective descriptive study was carried out. The reference population consist in patients treated in the anticoagulation clinics of the HUSVF in Medellin and the HUFSFB in Bogotá between March 2015 to 2016. The information was taken from the clinical records of both hospitals and descriptive statistics were used for the data analysis. Results: A total of 502 patients were evaluated in both anticoagulation clinics. Patients' average age in HUFSFB was 64 years while in HUSVF was 61; the main pathology that required anticoagulation was the fibrillation/auricular flutter in HUSVF (46,5%) and venous thromboembolic disease in HUFSFB (69.7%). 100% of HUSVF patients are anticoagulated using warfarin and only 23% of those in HUFSFB; the time in therapeutic range (TTR) was 69% in HUFSFB and 55% in HSVF. Re-thrombosis was presented in 3 patients in each of the institutions and the bleeding events were 7 (3.8%) in HUFSFB and 30 (9.3%) in HUSVF. Conclusions: The administrative differences between the two institutions are reflected in the results obtained; there is a great difference in the population, pathologies, access to services and medicines, linked to the health system of our country.

Hemopericardio masivo por sobreanticoagulación en portador de prótesis valvular mecánica: Reporte de caso / Massive hemopericardium due to overanticoagulation in a patient with mechanical valve prothesis: Case Report

Introducción: Los derrames pericárdicos masivos representan menos del 2% de las complicaciones de los post operados de cirugía cardíaca. Reporte de caso: Varón de 31 años, portador de prótesis mitral mecánica, que reingresa a la tercera semana de la cirugía por hemopericardio masivo e INR en 6,23. Fue sometido a ventana pleuropericárdica de emergencia, drenando un volumen de 1500ml. Conclusiones: Es necesario un seguimiento sistemático para mantener un rango de anticoagulación deseado e identificar tempranamente posibles complicaciones.

Background:Massive pericardial effusion represents less than 2% of cardiac surgery complications. Male, 31 years old, with Case Report:mechanical mitral valve, who were readmitted three weeks after cardiac surgery, due to massive hemopericardium and INR of 6,23. He underwent the pericardial window through the left mini-thoracotomy, draining 1500ml. It is necessary a systematic monitoring Conclusions:to maintain desired anticoagulation values and to identify possible complications early

Mortalidad y hospitalización en una consulta de anticoagulación y trombosis: Experiencia del Centro Cardiovascular Regional Ascardio / Mortality and hospitalization of an anticoagulation and thrombosis consult experience from the Centro Cardiovascular Regional Ascardio

El tratamiento anticoagulante oral con fármacos inhibidores de la vitamina K como la warfarina se viene utilizando desde hace décadas para la terapia y prevención de la enfermedad tromboembólica con efectos secundarios ampliamente conocidos, pero con una utilidad clínica bien contrastada. El objetivo de este estudio fue determinar la proporción de mortalidad y hospitalización de la consulta de anticoagulación y trombosis del Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO en el año 2017 para lo cual se realizó un estudio descriptivo transversal que incluyó una muestra de 294 pacientes. La principal indicación de anticoagulación fue la fibrilación auricular (73%) seguida de la enfermedad tromboembólica venosa (13%) e isquemia miocárdica (9%). Se registró una mortalidad de 11,7% siendo la principal causa de muerte de origen cardíaco (58%). La edad promedio de los pacientes fallecidos fue de 65 años, siendo 53% del sexo femenino; para el momento de la muerte, el 65% de los pacientes estaba tomando warfarina. La hospitalización se observó en el 10% de la muestra siendo la principal causa de la misma la cardíaca (60%) seguida de causas hemorrágicas (18%); de los pacientes hospitalizados, la edad promedio fue de 66 años siendo 52% del sexo femenino; el 90% de los pacientes estaba tomando warfarina al momento de la hospitalización. El análisis de riesgo para mortalidad y hospitalización según causa y estatus de warfarina no mostró significancia estadística. No se evidenció relación de riesgo estadísticamente significativa entre muerte, hospitalización y estatus de la warfarina. Hubo mayor proporción de muertes (45%) y hospitalización (17%) en el grupo que ingresó con diagnóstico de isquemia miocárdica(AU)

Oral anticoagulant treatment with vitamin K inhibitor drugs such as warfarin has been used for decades for the therapy and prevention of thromboembolic disease with widely known side effects but with well-proven clinical utility. To determine the proportion of mortality and hospitalization of the anticoagulation and thrombosis clinic of the ASCARDIO Regional Cardiovascular Center in 2017 a descriptive cross-sectional study was carried out that included a sample of 294 patients. The results show that the main indication for anticoagulation was atrial fibrillation (73%) followed by venous thromboembolic disease (13%) and myocardial ischemia (9%). An 11.7% mortality rate was observed. The mean age of the deceased was 65 years with a slight prevalence of the female sex (53%). The main cause of death was cardiac (58%) and 65% of the deceased patients were taking warfarin at the moment of death. A 10% hospitalization rate was observed with an average age of hospitalized patients of 66 years; 52% were females. The main cause of hospitalization was cardiac (60%) followed by hemorrhage (18%) and 90% of the patients were taking warfarin at the time of hospitalization. The risk analysis for mortality and hospitalization according to cause and status of warfarin did not show statistical significance. There was a higher proportion of deaths (45%) and hospitalization (17%) in the group admitted with a diagnosis of myocardial ischemia(AU)

Building solutions for the safety of the patient with heart disease using warfarin: a qualitative study / Diseño de soluciones para la seguridad de los pacientes con enfermedades cardíacas en tratamiento con warfarina: un estudio cualitativo / Construindo soluções para segurança do paciente cardiopata em uso de varfarina: estudo qualitativo

ABSTRACT Objective: to identify with the nursing team strategies to promote the safety of the patient with heart disease using warfarin. Method: an exploratory and descriptive research with a qualitative approach, developed in clinical/surgical inpatient units at a public referral hospital in cardiovascular care. The participants were 20 professionals from the nursing team who work in these sectors. Data collection took place in May and June 2017, through discussion groups and covered the five stages of the Maguerez Arch, which were held in a single meeting that was repeated four times in order to involve the largest number of professionals. The obtained data were submitted to thematic analysis. Results: two categories emerged: Recognizing the problem and identifying its causes; and Building hypotheses of solution to the problem. The results showed that the group recognizes the use of oral anticoagulant as a risk factor for serious adverse events. Strategies such as knowing the target international normative relationship of each patient, providing information on the use of anticoagulant to patients and their families, among others, can contribute to make this care safer. Conclusion: the moments of discussion favored by this study served as learning to continue the future implementation of the strategies pointed out by the group and thus increasingly improve the care provided to patients with heart disease and their families.

RESUMEN Objetivo: identificar, junto con el equipo de enfermería, estrategias para promover la seguridad del paciente en tratamiento con warfarina. Método: investigación exploratoria y descriptiva con enfoque cualitativo, realizada en las unidades de internación clínica/quirúrgica de un hospital público de referencia en atención cardiovascular. Los participantes fueron 20 profesionales del equipo de enfermería que se desempeñan en estos sectores. Los datos se recolectaron en los meses de mayo a junio de 2017 por medio de grupos de discusión y se abarcaron las cinco etapas de Arco de Maguerez, que se realizaron en una única reunión repetida cuatro veces con el propósito de abarcar a la mayor cantidad posible de profesionales. Los datos obtenidos se sometieron a análisis temático. Resultados: surgieron dos categorías: Reconocimiento del problema e identificación de sus causas; y Elaboración de hipótesis de solución para el problema. A través de los resultados se hizo evidente que el grupo reconoce el uso del anticoagulante oral como un factor de riesgo para eventos adversos graves. Algunas estrategias, como conocer la relación normativa internacional objetivo de cada paciente y proporcionar informaciones sobre el uso de anticoagulantes a los pacientes y familiares, entre otras, pueden ayudar a mejorar la seguridad de este cuidado. Conclusión: los momentos de discusión facilitados por este estudio servirán como aprendizaje para dar continuidad a la implementación futura de las estrategias señaladas por el grupo y, de esta manera, mejorar cada vez más la atención prestada a los pacientes cardíacos y a sus familiares.

RESUMO Objetivo: identificar com a equipe de enfermagem estratégias para promover a segurança do paciente cardiopata em uso de varfarina. Método: estudo exploratório e descritivo com abordagem qualitativa, desenvolvido nas unidades de internação clínica/cirúrgica em um hospital público de referência em atendimento cardiovascular. Os participantes foram 20 profissionais da equipe de enfermagem que atuam nesses setores. A coleta de dados ocorreu nos meses de maio e junho de 2017, por meio de grupos de discussão e percorreu as cinco etapas arco de Maguerez, as quais foram realizadas em único encontro que foi repetido por quatro vezes com o intuito de envolver o maior número de profissionais. Os dados obtidos foram submetidos à analise temática. Resultados: emergiram duas categorias: Reconhecendo o problema e identificando suas causas; Construindo hipóteses de solução para o problema. Os resultados evidenciaram que o grupo reconhece o uso do anticoagulante oral como fator de risco para eventos adversos graves. Algumas estratégias como conhecer a relação normativa internacional alvo de cada paciente, proporcionar informações sobre o uso de anticoagulante aos pacientes e familiares entre outras podem contribuir para tornar esse cuidado mais seguro. Conclusão: os momentos de discussão favorecidos por este estudo serviram de aprendizado para dar continuidade a implementação futura das estratégias apontadas pelo grupo e assim melhorar cada vez mais a assistência prestada aos pacientes cardiopatas e seus familiares.

Manejo perioperatorio de la anticoagulación en cirugía cardíaca: ¿un lugar para los anticoagulantes directos? / Perioperative management of anticoagulation in cardiac surgery: a place for direct anticoagulants? / Gerenciamento perioperatório de anticoagulação em cirurgia cardíaca: ¿um lugar para anticoagulantes diretos?

Resumen: La anticoagulación en el posoperatorio de cirugía cardíaca constituye todo un reto. La oportunidad de inicio, la dosis a utilizar y el tipo de anticoagulante, dependerán del procedimiento realizado, de la asociación de factores de riesgo trombótico y/o hemorrágico y de un estricto seguimiento clínico, a fin de lograr un adecuado nivel de protección y evitar complicaciones durante la estadía hospitalaria. Analizaremos tres escenarios de posoperatorio: pacientes con prótesis valvulares, fibrilación auricular y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, así como la prevención y el manejo de las complicaciones hemorrágicas, adecuando el tratamiento a los niveles de INR y a la presencia de sangrados. El trabajo en equipo, multi e interdisciplinario y la protocolización de las medidas a tomar, facilitan el manejo de este tipo de pacientes y reducen las complicaciones, muchas de ellas totalmente evitables.

Summary: Anticoagulation in the postoperative period of cardiac surgery constitutes a challenge. The timing of initiation, the anticoagulation dose to be used and the type of anticoagulant will depend on the procedure performed, the association of thrombotic and/or hemorrhagic risk factors, and strict clinical monitoring in order to achieve an adequate level of protection and avoid complications during hospital stay. We will analyze three postoperative situations: patients with valve prostheses, atrial fibrillation and prevention of venous thromboembolic disease as well as prevention and management of bleeding complications, adapting treatment to INR levels and presence of bleeding. Multi and interdisciplinary teamwork and the protocolization of the measures to be taken, facilitate the management of these patients and reduces complications, many of which are totally avoidable.

Resumo: A anticoagulação no pós-operatório de cirurgia cardíaca constitui um desafio. O momento de início, a dose de anticoagulação a ser utilizada, o tipo de anticoagulante vão depender do procedimento realizado, da associação de fatores de risco trombóticos e/ou hemorrágicos e de monitoramento clínico rigoroso para atingir um nível adequado de proteção e evitar complicações durante a internação. Analisaremos três cenários pós-operatórios: pacientes com próteses valvares, fibrilação atrial e prevenção de doença tromboembólica venosa, além da prevenção e manejo de complicações hemorrágicas, adequando o tratamento aos níveis de INR e à presença de sangramento. O trabalho em equipe multi e interdisciplinar e a protocolização das medidas a serem tomadas facilitam o manejo destes pacientes e reduzem complicações, muitas das quais são totalmente evitáveis.

Warfarin drug interaction with vitamin K and other foodstuffs / Interacción de la droga warfarina con la vitamina K y otros productos alimenticios

Vitamin K is found in higher concentrations in dark green plant and in vegetable oils. The adequate intake of vitamin K is 90 and 120ug/day for adult elderly men and women, respectively. The main function of vitamin K is to act as an enzymatic cofactor for hepatic prothrombin synthesis, blood coagulation factors, and anticoagulant proteins. Prominent among the many available anticoagulants is warfarin, an antagonist of vitamin K, which exerts its anticoagulant effects by inhibiting the synthesis of vitamin K1 and vitamin KH2. From the beginning of the therapy it is necessary that the patients carry out the monitoring through the prothrombin time and the international normalized ratio. However, it is known that very low intake and/or fluctuations in vitamin K intake are as harmful as high consumption. In addition, other foods can interact with warfarin, despite their content of vitamin K. The aim of this study was to gather information on the drug interaction of warfarin with vitamin K and with dietary supplements and other foods.

La vitamina K se encuentra en concentraciones más altas en plantas de color verde oscuro y en aceites vegetales. La ingesta adecuada de vitamina K es de 90 y 120 ug/día para hombres y mujeres adultos mayores, respectivamente. La función principal de la vitamina K es actuar como un cofactor enzimático para la síntesis de protrombina hepática, factores de coagulación de la sangre y proteínas anticoagulantes. Entre los muchos anticoagulantes disponibles destaca la warfarina, un antagonista de la vitamina K, que ejerce sus efectos anticoagulantes al inhibir la síntesis de la vitamina K1 y la vitamina KH2. Desde el inicio de la terapia, es necesario que los pacientes realicen el monitoreo a través del tiempo de protrombina y la proporción normalizada internacional. Sin embargo, se sabe que una ingesta muy baja y/o fluctuaciones en la ingesta de vitamina K son tan dañinas como un consumo alto. Además, otros alimentos pueden interactuar con la warfarina, a pesar de su contenido de vitamina K. El objetivo de este estudio fue recopilar información sobre la interacción de los medicamentos de la warfarina con la vitamina K y con los suplementos dietéticos y otros alimentos.

Perfil de uso de anticoagulantes en pacientes hospitalizados, interacciones farmacológicas y reacciones adversas identificadas / Anticoagulant use profile in hospitalized patients, drug interactions and identified adverse reactions

RESUMEN Son conocidos los efectos de los anticoagulantes como tratamiento o profilaxis de eventos trombóticos, esto permitió establecer una terapia individualizada según sus necesidades. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, no aleatorizado, en 138 pacientes hospitalizados mayores de edad en una institución de cuarto nivel de atención con tratamiento anticoagulante terapéutico y profiláctico, se abordó el tipo de fármaco indicado, periodicidad, efectos adversos, controles de laboratorio, interacciones farmacológicas y causalidad de las reacciones adversas. Se encontró que el anticoagulante con mayor frecuencia de uso fue enoxaparina (68%), el control más utilizado fue el tiempo de protrombina (60,39%), interacciones farmacológicas se identificaron en 47,1%, las más frecuentes con ácido acetil salicílico (29,7% del total de interacciones), las reacciones adversas más frecuentes fueron de índole hematológico (58,3%); y la evaluación de causalidad de reacciones adversas fue 4,2% probable. El estudio mostró que el anticoagulante más utilizado fue enoxaparina. Las interacciones farmacológicas de los anticoagulantes fueron muy frecuentes, especialmente con warfarina. Las reacciones adversas de mayor ocurrencia fueron las de tipo hemorrágico ; y la evaluación de causalidad fue de categoría posible para la mayoría de estas reacciones adversas.

SUMMARY The effects of anticoagulants are known as treatment or prophylaxis of thrombotic events, allowing to establish an individualized therapy according to their needs. A descriptive cross-sectional, non-randomized study was carried out in 138 hospitalized patients of legal age in a fourth-level care institution with therapeutic and prophylactic anticoagulant treatment, addressing the type of drug indicated, periodicity, side effects, laboratory controls, pharmacological interactions and causality of adverse reactions. It was found that the anticoagulant with the highest frequency of use was enoxaparin (68%), the most used control was the prothrombin time (60.39%), pharmacological interactions were identified in 47.1%, being the most frequent with acetylsalicylic acid (29.7% of the total number of interactions), the most frequent adverse reactions were of a hematological nature (58.3%); and the causality assessment of adverse reactions was 4.2% probable. The study showed that the most used anticoagulant was enoxaparin. The pharmacological interactions of anticoagulants were very frequent, especially with warfarin. The most frequent adverse reactions were those of hemorrhagic type; and the causality assessment was of possible category for most of these adverse reactions.

Sobredosis de warfarina: Reporte de caso / Warfarin overdose: case report

La intoxicación por warfarina es poco común, pero puede provocar hemorragias potencialmente mortales. Lo ideal sería la dosis adaptada de vitamina K que da como resultado un INR terapéutico hasta que las concentraciones de warfarina se normalicen. Sin embargo, dicho método de tratamiento puede complicarse con rebote de INR y resistencia a warfarina. Presentamos el caso de un varon de 75 años con historial de hábito alcohólico que inició tratamiento con warfarina, concomitante a fluoxetina. Presentó un INR>10 con hemorragia mayor que se revirtió satisfactoriamente al tratamiento conservador con vitamina K y Plasma fresco congelado. La sobredosis en pacientes con tratamiento de anticoagulación oral asociado a una patología de base hace más complicado el tratamiento por la dificultad de alcanzar una reversión total. La heparinización es una opción adecuada hasta restablecer la warfarinización, pero prolonga la hospitalización. Un evento como el que se presenta puede cursar con diferentes complicaciones, susceptibles de exponer al paciente a una situación crítica con riesgo vital inminente; por lo que, un diagnóstico precoz y acciones terapeúticas oportunas pueden prevenir este riesgo.

Verdades y controversias de la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular / Truths and controversies about coagulation in non-valvular atrial fibrillation

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia de significado clínico más frecuente a la que médicos generales y especialistas se pueden ver enfrentados. Esta enfermedad aumenta cinco veces el riesgo de ataque cerebrovascular. La evidencia actual favorece el uso de anticoagulantes orales de acción directa sobre warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, en ausencia de contraindicaciones. En este artículo se discutirán a modo de preguntas y respuestas los aspectos más importantes, así como algunas controversias acerca de la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular.

Abstract Atrial fibrillation is the most common clinically significant arrhythmia that may be encountered by general and specialist doctors. This disorder increases the risk of a cerebrovascular accident by five times. The current evidence prefers the use of direct action oral anticoagulants over warfarin for the prevention of cardioembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation in the absence of contraindications. Using a series of questions and answers, the most important aspects will be discussed in this article, as well as some controversies about anticoagulation in non-valvular atrial fibrillation.

Modelo de costos asociados al ataque cerebrovascular y los eventos adversos en pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con warfarina / Model of costs associated with stroke and adverse events in patients with non-valvular atrial fibrillation treated with warfarin

Resumen Objetivo: estimar el número y el costo médico directo del accidente cerebrovascular y los eventos adversos en usuarios de warfarina por fibrilación auricular. Métodos: se utilizó la metodología del análisis de impacto presupuestario para estimar el número de casos y el costo de los eventos. Se calculó la población diana con base en información poblacional de Colombia, así como las tasas de uso de warfarina según el riesgo y la distribución del tiempo en rango terapéutico de la misma. Se estimaron los eventos con base en probabilidades reportadas, y los costos utilizados en el modelo fueron calculados con información de una cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular que se lleva a cabo en la Fundación Cardiovascular de Colombia. Resultados: la población diana fue de 84 623 pacientes en 1 año. El costo total de los accidentes cerebrovasculares y los sangrados fue de $36 852 236 476 millones COP. El costo total de los accidentes cerebrovasculares fue $5 004 588 241 COP; el costo total de las hemorragias intracraneales fue $11 875 730 234 COP y el de las hemorragias gastrointestinales fue $19 246 023 614 COP. El sangrado retroperitoneal, la epistaxis y el sangrado del tracto urinario fueron $735 894 387COP. El análisis de sensibilidad mostró que un ajuste en 10% de los tiempos en rango terapéutico podría ahorrar $4 211 957 037 COP. Conclusiones: el costo del accidente cerebrovascular y de los eventos adversos por warfarina es grande. Sin embargo, un ajuste de los tiempos en rango terapéutico podría ahorrar costos, lo que significa vidas de pacientes.

Abstract Objective: The aim of this study is to estimate the number and direct medical cost of cerebrovascular accident (stroke) and the adverse events in patients on warfarin due to atrial fibrillation. Methods: A budget impact analysis methodology was used to estimate the number of cases and cost of the events. The target population was based on Colombian population information, as well as the rates of use of warfarin according to risk and the distribution of its therapeutic time range. The events were estimated base on reported probabilities, and the costs used in the model were calculated from a cohort of stroke patients that was performed in the Cardiovascular Foundation of Colombia. Results: The target population consisted of 84,623 patients in 1 year. The total cost the strokes and bleeding was €10,426,275.28 ($36 852 236 476 million COP (Note: 3,500 /3,000Colombian Pesos (COP) = 1 Euro approx). The total cost strokes was €1,415,903.61 ($5 004 588 241 COP). The total costs of intracranial and gastrointestinal bleeding was €3,359,894.66 ($11 875 730 234 COP) and €5,445,106.17 ($19 246 023 614 COP), respectively. Retroperitoneal bleeding, epistaxis (nosebleeds) and urinary tract bleeding was €208,200.05 ($735 894 387 COP). The sensitivity analysis showed that an adjustment of 10% in the therapeutic time ranges could save €1,191,651.52 ($4 211 957 037 COP). Conclusions: The cost of the cerebrovascular accident and the adverse effects due to warfarin is large. However, an adjustment in the therapeutic range times could save costs, which means patient lives.

Evaluación del SAME-TT2R2 score en la calidad de la anticoagulación con warfarina / Evaluation of SAME-TT2R2 score on the quality of anticoagulation with warfarin

Resumen Introducción: la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente y está relacionada con eventos embólicos. La eficacia y seguridad de la warfarina en prevención del ictus depende del tiempo en rango terapéutico (TTR). Se han diseñado escalas para predecir el comportamiento del TTR al inicio de la terapia. El objetivo de este trabajo fue evaluar la capacidad predictiva y discriminativa del SAMeTT2R2 score en una población no caucásica. Material y métodos: estudio analítico de cohorte retrospectiva en pacientes con FA no valvu lar tratados con warfarina entre 2013 y 2016 en una clínica de anticoagulación. Se caracterizó la muestra sociodemográfica y clínicamente. Se definió mal control de la anticoagulación como (TTR/ PINNR<65%). Se comparó el TTR/PINNR <65% y SAMeTT2R2 <=2 versus >2 con la prueba U de Mann-Whitney y chi cuadrado. Se construyeron curvas ROC para determinar discriminación de la escala. Se evaluó cada uno de sus elementos a través de regresión logística. Resultados: se incluyeron 646 pacientes (edad media 77 años ± 8,8 años, 51,4% hombres). El TTR promedio fue 67.7% y el PINNR 63.6%. Al comparar la frecuencia de pobre control entre SAMeTT2R2 score ≤2 versus >2 con una prueba chi cuadrado, el PINNR fue significativo (p=0.004). La capacidad discriminativa de la escala para el TTR/PINNR fue baja (AUC: 0.52 y 0.54 respectivamente). No se encontró relación entre cada una de las variables que integran el SAMeTT2R2 score y el TTR/PINNR. Conclusiones: la puntuación SAMeTT2R2 no mostró buena capacidad predictiva y discriminativa en la población estudiada. La calidad de la anticoagulación es el resultado de un proceso dinámico en relación con el cumplimiento, estado de salud o enfermedad intercurrente. (Acta Med Colomb 2019; 44: 75-81).

Abstract Introduction: atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia and is related to embolic events. The efficacy and safety of warfarin in stroke prevention depends on the time in therapeutic range (TTR). Scales have been designed to predict the behavior of TTR at the start of therapy. The objective of this work was to evaluate the predictive and discriminative capacity of the SAMeTT2R2 score in a non-Caucasian population. Material and methods: retrospective cohort analytical study in patients with non-valvular AF treated with warfarin between 2013 and 2016 in an anticoagulation clinic. The sample was demodemographically and clinically characterized. Poor control of anticoagulation was defined as (TTR / PINNR <65%). The TTR / PINNR <65% and SAMeTT2R2 <= 2 versus> 2 were compared with the Mann-Whitney U test and chi square. ROC curves were constructed to determine scale discrimination. Each of its elements was evaluated through logistic regression. Results: 646 patients were included (mean age 77 years ± 8.8 years, 51.4% men). The average TTR was 67.7% and the PINNR 63.6%. When comparing the frequency of poor control between C. L. Sandoval-Riveros y cols. SAMeTT2R2 score ≤2 versus> 2 with a chi square test, the PINNR was significant (p = 0.004). The discriminative capacity of the scale for the TTR / PINNR was low (AUC: 0.52 and 0.54 respec tively). No relationship was found between each of the variables that constitute the SAMeTT2R2 score and the TTR / PINNR. Conclusions: the SAMeTT2R2 score did not show good predictive and discriminative capac ity in the studied population. The quality of anticoagulation is the result of a dynamic process in relation to compliance, health status or intercurrent disease. Acta Med Colomb 2019; 44: 75-81).

Cost-effectiveness of new oral anticoagulants and warfarin in atrial fibrillation from adverse events perspective / Análisis de costo-efectividad de los nuevos anticoagulantes orales y la warfarina en fibrilación auricular desde la perspectiva de los eventos adversos

Abstract Objective: new oral anticoagulants (apixaban, dabigatran and rivaroxaban) are the newest advance for stroke's risk reduction in atrial fibrillation. These are as effective as warfarin in preventing stroke/systemic embolism, but exists heterogenic outcomes as gastrointestinal hemorrhage, mortality reduction, minor and major haemorrhage (adverse events). Despite of this, there is a lack of cost-effectiveness models focused on adverse events. Methods: a cost-effectiveness analysis with a third payer perspective, interventions included were apixaban, dabigatran, warfarin and rivaroxaban. Discount rate of 3%, and 10 years of temporal horizon. The Markov model is an international, validated, and modified to assess better adverse events. Major assumptions, patients with mild and moderate stroke returns to oral anticoagulation, patients with moderate and severe hemorrhage do not returns to oral anticoagulation. Probabilities and QALYs, taken from a cost-effectiveness analysis published. Costs, information from a cohort of stroke patients. Software, TreeAge pro( and Excel(. Results: overall results, 1.48 QALYs, $17 916 USD for apixaban, 1.49 QALYs, $18 122 USD for dabigatran, 1.32 QALYs, $21 966 USD for warfarin and 1.24 QALYs, $24 547 USD for rivaroxaban. The ICER for apixaban compared to dabigatran was $12 988 USD. Negative ICER for warfarin and rivaroxaban, shows that are dominated alternatives (less benefits and more costs). Apixaban is cost-effective at 70% and dabigatran at 30% of iterations in the probabilistic sensitivity analysis. Conclusions: apixaban and dabigatran are cost-effective alternatives, apixaban is the most cost-effective alternative from adverse events perspective. Warfarin shows better results than rivaroxaban to prevent stroke in atrial fibrillation from adverse events perspective.

Resumen Introducción: los nuevos anticoagulantes orales (apixabán, dabigatrán y rivaroxabán) son el avance más reciente para la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. Estos son tan efectivos como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica, pero existen resultados heterogéneos como hemorragia gastrointestinal, reducción de la mortalidad y hemorragia menor y mayor (eventos adversos). Pese a ello, se carece de modelos de costo-efectividad enfocados en eventos adversos. Materiales y métodos: se hizo un análisis de costo-efectividad con una perspectiva de tercer pagador, en el que se incluyeron intervenciones como apixabán, dabigatrán, warfarina y rivaroxabán. La tasa de descuento fue del 3% y 10 años de horizonte temporal. El modelo de Markov es internacional, validado y modificado para evaluar mejor eventos adversos. Las principales suposiciones, los pacientes con accidente cerebrovascular leve y moderado vuelven a la anticoagulación oral, los pacientes con hemorragia moderada y grave no regresan a la anticoagulación oral. Probabilidades y AVAC, tomados de un análisis de costo-efectividad publicado. Los costos, información de una cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular. Software, TreeAge pro y Excel. Resultados: resultados generales, 1.48 QALYs, $ 17 916 USD para apixabán, 1.49 QALYs, $ 18 122USD para dabigatrán, 1.32 QALYs, $ 21 966 USD para warfarina y 1.24 QALYs, $ 24 547 USD para rivaroxabán. El ICER para apixabán en comparación con dabigatrán fue de $ 12 988 USD. El ICER negativo para warfarina y rivaroxabán muestra que son alternativas dominadas (menos beneficios y más costos). Apixabán es rentable en 70% y dabigatrán en 30% de las iteraciones en el análisis de sensibilidad probabilístico. Conclusión: apixabán y dabigatrán son costo-efectivos; apixabán es la alternativa más costo-efectiva desde la perspectiva de los eventos adversos. Warfarina mostró mejores resultados que rivaroxabán para prevenir accidentes cerebrovasculares en fibrilación auricular desde la perspectiva de los eventos adversos.

Factores de riesgo en complicaciones tromboembólicas cerebrales de pacientes con fibrilación auricular permanente no valvular / Fatores de risco em complicações tromboembólicas cerebrais em pacientes com fibrilação atrial permanente não valvuvar / Risk factors in cerebral thromboembolic complications in patients with non-valvular permanent atrial fibrillation

Introducción: la fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente que se trata en la práctica clínica y produce un 33 por ciento de las hospitalizaciones asociadas a arritmias. Objetivo: identificar factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas cerebrales en pacientes con fibrilación auricular permanente no valvular y tratamiento anticoagulante oral entre los años 2015 y 2018. Método: se realizó un estudio de casos y controles en el Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto" en el periodo octubre entre 2015 y abril del 2018. El universo estuvo conformado 213 pacientes, 71 casos con fibrilación auricular permanente que sufrieron complicaciones tromboembólicas cerebrales bajo tratamiento con warfarina y 142 controles con fibrilación auricular permanente, con igual, pero sin las complicaciones antes mencionadas. Se seleccionaron dos controles por cada caso (2:1) para incrementar el poder estadístico del estudio. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas, ecocardiográficas, labilidad del INR (índice internacional normalizado) y adherencias terapéuticas. El análisis de los datos se presentó en tablas de datos de doble entrada. Se estimaron Chi cuadrado, intervalos de confianza y Odds ratio. Resultados: resultaron significativas el grupo de edad de 75 o más años, el sexo masculino, la hipertensión arterial, la presencia de placas de ateromas en aorta y carótidas, la diabetes mellitus, el INR subóptimo, la mala adherencia terapéutica. Conclusiones: el grupo etario de 75 o más años, sexo masculino, fumar, hipertensión arterial, diabetes mellitus, placas de ateroma en aorta y carótidas, INR subóptimo y mala adherencia terapéutica constituyen factores de riesgo significativos para la aparición de complicaciones tromboembólicas cerebrales(AU)

Introduction: atrial fibrillation is the most frequent cardiac arrhythmia that is treated in clinical practice and produces 33 percent of hospitalizations associated with arrhythmias. Objective: to identify risk factors for cerebral thromboembolic complications in patients with permanent nonvalvular atrial fibrillation and oral anticoagulant treatment between 2015 and 2018. Method: a case-control study was conducted in the General Teaching Hospital "Dr. Agostinho Neto" in the period October between 2015 and April 2018. The universe consisted of 213 patients, 71 cases with permanent atrial fibrillation who suffered cerebral thromboembolic complications under treatment with warfarin and 142 controls with permanent atrial fibrillation, with the same, but without the aforementioned complications. Two controls were selected for each case (2:1) to increase the statistical power of the study. We analyzed sociodemographic, clinical, echocardiographic variables, lability of the INR (international normalized index) and therapeutic adhesions. The analysis of the data was presented in double entry data tables. Chi square, confidence intervals and Odds ratio were estimated. Results: the age group of 75 or more years, the male sex, arterial hypertension, the presence of plaques of atheroma in the aorta and carotids, diabetes mellitus, suboptimal INR, poor therapeutic adherence were significant. Conclusions: the age group of 75 years or older, male sex, smoking, high blood pressure, diabetes mellitus, atheromatous plaques in the aorta and carotids, suboptimal INR and poor therapeutic adherence constitute significant risk factors for the appearance of cerebral thromboembolic complications(AU)

Introdução: a fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais frequente que é tratada na prática clínica e produz 33 por cento das internações associadas a arritmias. Objectivo: Para identificar os fatores de risco para as complicações tromboembólicas cerebrais em pacientes com não-valvular fibrilação atrial permanente e terapia anticoagulante oral, entre 2015 e 2018. Método: Um estudo de casos e controlos foi realizada no Hospital Universitario Dr. Agostinho Neto no período de outubro 2015 a abril de 2018. o grupo de estudo consistiu de 213 pacientes, 71 casos com fibrilação atrial permanente que sofreram sob cerebral complicações varfarina tromboembólica e 142 controles de fibrilação atrial permanente com igual, mas sem as complicações acima. Dois controles foram selecionados para cada caso (2:1) para aumentar o poder estatístico do estudo. Foram analisadas variáveis sociodemográficas, clínicas, ecocardiográficas, labilidade do INR (índice internacional normalizado) e adesões terapêuticas. A análise dos dados foi apresentada em tabelas de dados de dupla entrada. Qui-quadrado, intervalos de confiança e Odds ratio foram estimados. Resultados: foram grupo significativo idade de 75 anos, sexo masculino, a hipertensão, a presença de placas ateromatosas nas artérias aorta e carótida, diabetes mellitus, INR sub-óptima, a baixa adesão. Conclusões: o grupo de idade de 75 anos, sexo masculino, fumar, hipertensão, diabetes mellitus, placas aterosclericas na aorta e carótida, INR sub-tima e a fraca adesão constituem factores de risco importantes para a ocorrência de complicações tromboembólicas cerebrais(AU)